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DRG將把醫藥行業帶向何方?
發布時間:[ 2019-10-25 ]  訪客[ 22 ]
 

10月24日,國家醫保局印發通知,全國各省的DRG試點正式拉開大幕。


文件馬上在醫藥行業造成巨大影響,各種分析討論鋪天蓋地,所以,有必要對DRG可能對整個行業造成的影響做一個分析,讓大家正確的認識和面對這個問題。

首先,DRG的產生是基于國家醫療衛生發展的方向所需要的工具。

2018年全國醫改工作電視電話會議上,李克強總理作出重要批示:醫藥衛生體制改革事關人民健康和經濟社會發展。提出:
堅持保基本、強基層、建機制
敢觸動利益,敢啃“硬骨頭”
持續加大醫療、醫保、醫藥聯動改革力度
努力在降低虛高藥價、深化公立醫院改革、完善基本醫保和分級診療制度、發展互聯網+醫療健康等方面取得新突破
更有效緩解群眾看病難看病貴問題,在全社會形成尊醫重衛的良好氛圍

孫春蘭副總理在會議中指出:當前,全面深化醫改必須把更多精力聚焦到抓落實、見實效上來,集中力量打攻堅戰……堅定醫改的理念、原則和路徑,破解重點難點問題,努力實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、投入保障可持續、健康事業得發展。

1、各地各有關部門要堅持以大衛生大健康理念為統領,加強健康促進,堅持“三醫”聯動,推進基本醫療衛生制度建設,著力解決看病難看病貴問題。

2、加快抗癌藥降價、國家藥品集中采購試點、完善基本藥物制度以及強化監管等工作,擠壓藥價水分,確保質量安全。

3、推進醫療服務價格、財政投入、薪酬制度等改革,加強醫院管理和績效考核,調動醫務人員積極性。

4、改革醫保支付方式,強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障,防止因病致貧返貧。

5、優化醫療資源配置,推進區域醫療中心、專科聯盟建設,完善全科醫生、家庭醫生等基層人才激勵機制,促進互聯網+醫療健康和社會辦醫發展,為人民群眾提供優質高效的健康服務。


國務院副總理韓正在國家醫療保障局成立大會上強調:組建國家醫療保障局是以習近平同志為核心的黨中央作出的重大決策部署,是深化黨和國家機構改革的重要組成部分。

堅持以人民為中心的發展思想,完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,著力解決醫療保障領域發展不平衡不充分問題。要千方百計保基本,堅持盡力而為、量力而行,聚焦基本醫療需求,滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續,健全醫保籌資機制,強化醫保基金監管,確保醫保資金合理使用、安全可控。要發揮好醫保的基礎性、引導性作用,實行醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”,形成推進醫改的良好格局。

韓正指出,政府要積極回應社會關切,加快抗癌藥降價,減輕醫保費用負擔,加快異地就醫結算機制,加快推進“互聯網醫療”。

在中國醫療保險研究會第二屆北部論壇上,黃華波司長做《關于醫保研究的幾點思考 》的大會報告,報告中強調:擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施,監督管理相關醫療保障基金,完善國家異地就醫管理和費用結算平臺,組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準,制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施,監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。同時,為提高醫保資金的征管效率,將基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。

從各級領導的報告和指示精神,我們可以總結出DRG在“三醫聯動”中,起到什么作用。或者說:醫保支付在新一輪醫改中,起到什么作用!

當然,從研究中,也能證明,醫保支付確實在整個醫療服務的治理機制中,起到引擎的作用。

縱觀國際上的醫保付費方式的發展歷程,從第一階段的數量付費法 (Fee for Service, FFS),按人頭、人次、床日、項目等,價值理念是以醫院為核心,關注醫療服務數量,推動了醫院的發展。病越看越多,忽略了醫生勞動的風險和價值。

到第二階段的質量付費法 (Diagnosis Related Groups, DRGs),按病種、按疾病分組付費,DRG的價值理念是以醫生為核心,關注醫生工作的風險和貢獻,推動醫院和醫生臨床創新,提高服務質量。

DRG并不是最新的醫保支付方式,目前最新的付費方法是始于美國《平價醫療法案》,2010年以后,少數國家采用的價值付費法 (Values-based Purchasing, VBP),他的付費方式是責任醫療組織以患者為中心的醫療之家、績效付費、捆綁支付。定價機制是基于醫療機構責任、醫生組質量、醫院績效、患者療效評估;價值理念是以患者為核心,關注患者的體驗和效果,減少了疾病的數量,注重療效評估。

無論是哪一種醫保支付方式,都沒有完美的方案,北京大學醫藥管理國際研究中心管曉東教授對此做過深入研究,具體看附圖報告。

中外學者對于醫保支付的研究論文也非常多,從研究的結果看,各種支付方式的問題也非常多。其中的原因還是一個利益博弈的問題。

綜合以上的信息,可以得出基本的結論是:醫保在新形勢下的任務艱巨。

1、加快推進醫保統籌,發揮醫保的基礎性作用

要尊重地方實踐和客觀規律,堅持發揮醫保對醫療服務的外部制約作用,促進醫療、醫藥體制機制改革,增強醫保對醫療服務行為的激勵約束。

2、繼續深化醫保支付方式改革

要把支付方式改革放在醫改的突出位置,發揮支付方式在規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長方面的積極作用;建立復合式付費方式,促進醫療機構之間良性競爭,激勵醫療機構加強自我管理,發揮醫保支付對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用。

3、加大醫保管理機制創新

提高基金使用效率;建立健全醫保與醫療機構、醫藥機構的談判協商和風險共擔機制;探索建立引導藥品價格合理形成的機制;發揮醫保對醫療資源配置的引導和調節作用,發揮醫保對相關利益的調控和引導作用;促進醫藥分開。加強醫保對醫療服務行為事前、事中監管,逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管;大力挖掘和利用醫保大數據,全面推廣醫保智能監控。
——人力資源社會保障部關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見,人社部發〔2016〕56號
——國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見,國辦發〔2017〕55號

第二個結論是:醫保監管當前遇到巨大的挑戰。

1、醫保監管缺乏支持性法規與制

醫院和醫師的行為的監管涉及衛生、醫保、物價等多個部門,職能交叉導致缺乏協同、分工不明確,管理制度難以落實到位。

現有監管的重點還是針對醫保定點機構,缺少針對醫師個人管理的制度依據,監管的最后一步流于形式化。

2、信息化監管技術應用較為局限

在“互聯網+”和大數據背景下,其他行業紛紛開始了信息化革命。醫保監管的信息化長期停留在“電子審核”階段。

常見的數百條規則,真正能上線的不足十條。

電子監管依然存在較大爭議。

3、對內部管理的整合作用未能體現。

技術管理手段有待更新升級醫院的質量管理和技術管理精細化。

衛生部門政策頻出,醫保部門如何有效銜接?

利用病例組合(Case Mix)方法將疾病診斷、手術處置、有無合并/并發癥、年齡、性別、出院狀況等設為分類變項 將臨床處置與資源耗用相近之病例,歸類成同組的一種病例分類系統 因醫療成本與資源耗用關系密切而被應用為醫療費用給付計價的基礎(one DRG,one price) 。

國外近20年的研究和應用經驗表明,與其他付費方式相比,DRGs是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法,既兼顧了政府、醫院、患者等多方利益,又達到了醫療質量與費用的合理平衡。

從DRG的價值分析,從管理部門的角度看:

1、有效解決醫療機構分解住院、分解收費;

2、有利于管理部門合理控費;

3、控制醫療機構床位規模;

4、促進臨床診療活動的標準化(臨床路徑);

5、為按病種付費提供數據支持。

從醫療機構的角度看:

1、提高醫院全面預算管理能力;實現醫院內部運營的精細化管理,對臨床科室病種指標能量化考核;

2、醫院、科室、個人運行數據;

3、“橫向與縱向”對比。

從臨床科室的角度看:

1、促進科室技術革新,開展新技術、新項目;

2、提高病史整體質量,特別是首頁填寫質量;

3、有利于降低負性事件(院內感染、糾紛、醫療差錯事故)的發生等。

從國外的經驗給我們的參考是:

1、發達國家的醫療流程更趨于規范化、標準化,采用什么設備,應用什么治療方式更嚴格。

2、DRG的研究可以不考慮一些影響因素, DRG分組顯著特征是住院天數相近,醫療費用相似,而這些特征在我國可能不明顯。

3、發達國家與中國的制度有區別,人力成本、藥品及器材成本與中國比恰好是35%:65%倒置;其收入、物價膨漲指數都不同,因此DRG模型不能完全應用。

4、DRG最大產出是標準化醫院服務、為精確管理提供可能,支付是衍生功能,需要重點關注其他管理功能(績效評估、診療路徑),目前經辦管理能力是短板。

5、1988-1992年,北京醫院管理研究所黃慧英所長承擔了DRG研究課題,獲得了科研獎,其結論是:美國DRG思想適用于中國,中國DRG分組需要本土化。務必自己了解分組器,專業軟件公司忽悠居多。

6、DRG的分組是基于疾病編碼,重要的并發癥或合并癥是次要診斷,至少有75%的患者會因此而延長一天的住院天數。某個組的嚴重并發癥包含的內容會根據上述的影響因素變化。

我國“三明市”在試點DRG管理時,制定了一系列的管理措施:

1、將支付制度改革納入醫改體系。在“三保合一”的基礎上,將支付制度改革納入醫改體系,同決策,同部署,同實施。

2、統一標準。為規范醫院及醫務人員的診療行為,制定了《三明市臨床疾病診斷規范術語集》,統一了疾病診斷術語和編碼。

3、統一自付比例。職工醫保二三級醫院個人承擔30%,城鄉居民醫保二級醫院個人承擔30%,三級醫院個人承擔50%。

4、高值耗材的精細化管理。9類高值耗材采用限價管理的辦法,按照三明市聯合限價采購的價格作為DRG組的結算價,超出采購價的部分由患者自付,同時通過耗材的監管系統實施全程監管。

5、規范醫療行為。嚴禁醫院將住院范圍內費用通過門診、外購處方、分解住院、編碼升級等方式分解,變相增加患者負擔。

6、納入系統監管。部署基于DRG的智能審核及實時監控系統,對醫院的醫療服務行為進行監控和評價,保證醫療服務。

7、開展績效評價。組織專家對定點醫療機構進行追蹤和評估,全面考核醫療服務質量和費用控制情況,根據考核結果對醫療機構實施獎懲。

總結經驗教訓的時候,還是提出了:病案首頁填寫質量有待提高和信息系統比較薄弱等等問題。

因此,匯集國內外DRG應用的經驗和成果來看:

1、研究和應用DRG,是基于已經有成功的經驗和符合目前中國的醫療改革要求。

2、中國必須擁有自主版權,完全本土化的分組器,避免別人走過的彎路。

3、分組是醫保的業務,錢是由醫保局管;但三醫聯動是必須的,博弈也是促進醫改進步。

4、數據與數據質量、本土化的DRGs分組器和獎懲機制等要素的每一個都是成敗的關鍵,沒有數據質量,就不能建立合理的模型,就不能制定符合我國臨床情況的分組器;沒有合理的分組器,就可能導致市場失調,推諉病人,選擇病人,高編碼套高醫保經費的現象就會出現。沒有獎懲投機,就不能威懾不法分子;機制更是保證系統,可以保證系統的正常運行。DRG的試點初期也存在詐騙、推諉和選擇病人,誠信問題可能更嚴重。

美國OIG在他的政府網站上,談2014-2018 戰略計劃:

1、打擊欺詐、浪費和濫用;

2、促進質量、安全、價值;

3、獲得安全的未來;

4、推進卓越創新。

在2017年7月,OIG和我們的聯邦和州執法合作伙伴領導了史上最大的醫療詐騙。在41個聯邦地區,400多名被告被控參與詐騙計劃,涉及約13億美元的虛假賬單,涉及醫療保險和醫療補助。

德州醫生被判35年,2.68億美元賠償大規模家庭健康欺詐計劃。
雅克·羅伊醫生被判處35年監禁。
電子健康記錄軟件供應商同意支付1.55億美元來解決虛假索賠指控。eClinicalWorks,LLC(ECW)和三個高管同意支付1.55億美元的涉嫌造成衛生保健提供者提交虛假的聲明,與醫療保險和醫療補助電子健康記錄健康中心首席執行官因詐騙計劃被判18年徒刑。
伯明翰健康中心首席執行官喬納森·韋德·鄧寧被判98項罪名成立,罪名是挪用聯邦撥款。
鄧寧被判處18年監禁,并被要求支付1350萬美元的賠償金。他和他的九家公司也被禁止了10年。
與他的同案被告共同和分別,被要求支付2.681億美元的賠償,因為他被控數項醫療詐騙罪。
OIG的調查發現,羅伊和他的同案被告參與了一項大規模、復雜的計劃,目的是不恰當地招募病人,并為不必要的家庭醫療服務支付醫療費用。

5、其他因素也是重要的。如,實施需要有政府的支持;疾病商業保險基本空白;研制時,需要一個科學的團隊:醫學家、醫院管理學家、疾病分類學家、統計學家、經濟學家、計算機工程師;醫學生的規培做好;民俗、醫療習慣問題,死亡愿意在家,患者選擇進入或不進入醫療路徑。

推進DRG付費國家試點是一項長期的工作、復雜的系統工程,特別是我們國家的醫療信息化的現狀,還不能滿足DRG的管理要求,國家統一的信息化平臺還沒有構建成功的背景下,執行DRG的挑戰還是巨大的。

所以,醫保局需要圍繞“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務,依照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三年三步走的推進策略開展工作。
DRG會將醫藥行業帶到什么地方?方向已經很清楚了,如果說還有點過渡時間,就是到國家信息化建成的時候,估計兩年左右吧。

來源:春峰畫雨

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